array('お名前（姓）',1,80,''), 'first_name'=>array('お名前（名）',1,80,''), 'last_kana'=>array('セイ',1,80,'k'), 'first_kana'=>array('メイ',1,80,'k'), 'age'=>array('年齢',1,0,'d'), 'phone1'=>array('電話番号（上桁',1,5,'d'), 'phone2'=>array('電話番号（中桁）',1,5,'d'), 'phone3'=>array('電話番号（下桁）',1,4,'d'), 'email'=>array('Ｅメールアドレス',1,80,'e'), 'zip3'=>array('郵便番号（上３桁）',1,3,'d'), 'zip4'=>array('郵便番号（下４桁）',1,4,'d'), 'state'=>array('都道府県',1,20,''), 'addr21'=>array('市区郡町村',1,80,''), 'addr22'=>array('番地・アパート名等',0,80,''), 'appointment'=>array('希望連絡方法',1,0,''), 'month1'=>array('施術希望日時1(月)',1,0,''), 'day1'=>array('施術希望日時1(日)',1,0,''), 'time1'=>array('施術希望日時1(時)',1,0,''), 'month2'=>array('施術希望日時2(月)',1,0,''), 'day2'=>array('施術希望日時2(日)',1,0,''), 'time2'=>array('施術希望日時2(時)',1,0,''), 'month3'=>array('施術希望日時3(月)',1,0,''), 'day3'=>array('施術希望日時3(日)',1,0,''), 'time3'=>array('施術希望日時3(時)',1,0,''), 'comment'=>array('相談内容詳細',0,500,'') ); include_once 'form.php'; if($fu_mode=='confirm'){ $this_page = 'step2' ; }else{ $this_page = 'step1' ; } ?>

Facorix Group

  • 下記のお問い合わせ・予約申し込みフォームに必要事項を記入の上、お申し込みください。
  • フォームの入力内容を確認し、送信ボタンを押します。
  • メール、もしくはお電話にて担当者から直接ご連絡が入ります。内容を確認して、ご予約完了となります。

携帯メールアドレスへのご連絡をご希望される方へ

携帯電話のメールアドレスで当店からのメールを受信するには、
各キャリアごとの設定をご確認の上、当店からのメールを受信できるように
予め設定をご変更いただきますようお願いいたします。

※ご入力いただいた個人情報を厳重に管理しています。
ここでご入力いただく個人情報はお問い合わせへの対応のためのみに利用し、その他の目的での利用や第三者提供は行いません。

※当サロンは女性限定サロンです。男性のご利用はお断りしておりますので、予めご了承ください。

以下の箇所が未入力もしくは入力に不備があります。
恐れ入りますが内容をご確認いただき再入力してください。

お名前 【必須】
　 様
フリガナ 【必須】
　 様
住所 【必須】
-




※郵便番号を入力すると
　自動で住所が補完されます。

" . $i . "\n"; } ?>
年齢 【必須】
歳
お電話番号 【必須】
- -
Ｅメールアドレス 【必須】
例：xxxxx@webeauty.jp
ご希望サロン 【必須】
　 　
　 　

希望連絡方法 【必須】
" . $i . "\n"; } } /* 施術希望日 */ $str_val = ""; for($h=1; $h<4; $h++){ $str_day[$h] = ""; $str_val = "day" . $h; for($i=1; $i<32; $i++){ $str_day[$h] .= "\n"; } } /* 施術希望時 */ $str_val = ""; for($h=1; $h<4; $h++){ $str_time[$h] = ""; $str_val = "time" . $h; for($i=12; $i<21; $i++){ $str_time[$h] .= "\n"; } } //echo $str_age; ?>
施術希望日時 【必須】
  • 第一希望日
  • 月
  • 日
  • からスタート
  • 第二希望日
  • 月
  • 日
  • からスタート
  • 第三希望日
  • 月
  • 日
  • からスタート
ご相談内容詳細
/500

\n"; //echo "shop_no = " . $_SESSION["shop_no"] . "
\n"; //echo "..." . $shop_array[$_SESSION["arr_area"]][$_SESSION["shop_no"]]["shop_name"]; //$_SESSION["value_shop"] = $value_shop; $_SESSION["value_shop"] = $shop_array[$_SESSION["arr_area"]][$_SESSION["shop_no"]]["shop_name"]; //print_r($shop_array); ?>

以下の入力内容をご確認のうえ送信してください。

お名前
　　様
フリガナ
　　様
住所
-

年齢
歳
お電話番号
- -
Ｅメールアドレス
ご希望サロン
希望連絡方法
具体的な内容

修正する場合はこちらをクリック